Esempi Clinici Paziente con malocclusione

PAZIENTE CON MALOCCLUSIONE DENTALE E LOMBALGIA

Paziente di anni 32 di sesso femminile.
E'questo il caso di una paziente che ha manifestato alterazioni dell'assetto posturale e sintomi algici che potremmo definire a genesi mista. Circa quattro anni va veniva alla mia osservazione una paziente di anni 32 di sesso femminile. Aveva utilizzato un tutore alla gamba destra per quattro anni, dall'età di 1 all'età di 5 anni, per presenza di ginocchio valgo di grave entità. All'età di 6 anni rimane un intero anno su sedia a rotelle per un incidente automobilistico che le aveva procurato diverse fratture, non meglio precisate, agli arti inferiori. Dopo questo periodo riacquista la completa autonomia nella deambulazione dopo circa 8 mesi di fisioterapia. All'età di 8 anni subisce un trattamento ortodontico di estrazione del 6° inferiore sinistro. All'età di 12 anni subisce l'estrazione del 6° superiore destro. In seguito a tali estrazioni, non seguite da correzione, si viene a determinare una inclinazione del 7° superiore di destra, ed una migrazione distale del 4° e 5° inferiori di sinistra, che portano ad una situazione di malocclusione con l'instaurarsi anche di bruxismo dall'età di 18 anni. Riferisce, inoltre, che dall'età di 17 anni lamenta dolore agli arti inferiori con senso di pesantezza a tutte le gambe, sia durante la stagione invernale, che, ancora più accentuato, durante la primavera o l'estate. Aveva praticato diversi esami di flussimetria doppler degli arti inferiori, da cui si evinceva una insufficienza del circolo venoso superficiale, presente in entrambi gli arti. (Fig. 1)
Fig. 1 referto di esame Doppler degli arti inferiori
Attualmente lamentava frequenti episodi di senso di sbandamento, a volte con equilibrio fortemente instabile, e cervicalgia con sporadici episodi di brachialgia destra. Era già seguita da un collega odontoiatra che le aveva consigliato l'uso di un bite morbido posizionato sull'arcata superiore, che la paziente portava regolarmente da circa 2 anni. (Fig. 2)

Fig. 2 Bite Morbidousato dalla paziente e suo posizionamento

L 'uso continuo del bite aveva migliorato notevolmente la cervicalgia ed aveva ridotto, sia di numero che di intensità, gli episodi di brachialgia destra.

Persistevano invece invariati gli episodi di sbandamento ed il dolore ed il senso di pesantezza alle gambe. All'ingresso presso il nostro centro, come d'abitudine, essendo la paziente già in trattamento presso un collega odontoiatra che aveva instaurato una terapia di riequilibrio neuro-muscolare, anche se a partenza dal recettore occlusale, chiesi la sua collaborazione per continuare un lavoro di inquadramento e di terapia a 360 °. Concordammo perciò di praticare alla paziente un'impronta occlusale, in modo da poter osservare la situazione di fatto attuale a livello dei denti e dell'A.T .M . (articolazione temporo-mandibolare), e di valutare strumentalmente le eventuali variazioni determinate dal bite sul suo assetto posturale. (Fig. 3)


Fig. 3 Impronta occlusale della paziente che mostra l'evidente malocclusione

Dopo aver fatto sospendere l'uso continuativo del bite per almeno 7 giorni, praticai l'esame 3D VRS Formetric alla paziente, prima senza bite, e poi, dopo 2 ore, avendo provveduto a riposizionare il bite morbido sull'arcata superiore, con il bite inserito. L e seguenti foto mostrano il risultato ottenuto. (Figg. 4a-4b-5a-5b-6)

Fig. 4a Esame di base eseguito a piedi nudi e con denti a contatto, è presente una asimmetria del bacino di 6,7 mm.

L'esame 3D VRS Formatric ci evidenziava che l'utilizzo del bite era sicuramente valido nel vincere le asimmetriche tensioni muscolari che causavano il quadro clinico e sintomatologico della paziente, ma agiva poco a livello brachiale. Infatti, mentre il bacino ed il tratto lombare si simmetrizzavano quasi completamente, così come la tensione dei retti posteriori, a livello scapolare e dorsale, non si apprezzavano modificazioni significative.

Allora, sempre in accordo col collega odontoiatra, e riconoscendo il risultato ottenuto col bite, tanto da consigliare la paziente a continuare nell'uso costante di questo presidio, decisi di procedere anche alla correzione dell'appoggio podalico. Il test dei rotatori, applicato secondo le modalità di Gagej, indicavano infatti che la paziente era portatrice di una sindrome disfunzionale posturale ad origine mista, occluso/podalica, di pari gravità. Alla valutazione morfologica dell'impronta podalica, si evidenziava un leggero piattismo di 1° grado.

Alla valutazione funzionale, invece, praticato anche con Dinamometro, risultava un piattismo funzionale di 3° grado, simmetrico.

Si è provveduto allora ad integrare la terapia con l'utilizzo degli "Attivo Ks Medical", per praticare una stimolazione estero-propriocettiva su tutti i punti della pianta del piede. Dopo circa 10 gg.d i sollecitazione plantare si è osservata una netta modifica dell'occlusione, tanto che il bite venne forato, con ulteriore riduzione della cervicobrachialgia. (Figg. 7-8-9 )

La paziente ha continuato con l'utilizzo del bite, anche se forato, per ancora 10 giorni. In seguito questo è stato sostituito da un nuovo bite, costruito appositamente per la nuova postura occlusale della paziente.

Dopo circa 1 mese di trattamento combinato, bite più sollecitazione plantare, si è ottenuto la completa regressione dei sintomi, con una significativa riduzione anche del senso di pesantezza alle gambe. Completamente regrediti gli sbandamenti e le vertigini soggettive. Nel prosieguo del trattamento abbiamo consigliato, di comune accordo con l'odontoiatra, di continuare la terapia con bite solo di notte, e la terapia con plantare durante il giorno. Nell'anno successivo, la paziente ha provveduto alla correzione della malocclusione, sia con apparecchio ortodontico per il riposizionamento dei denti dislocati, che con l'impianto dei denti mancanti, arrivando così alla dismissione del bite.

Fig. 4b Esame eseguito a piedi nudi con bite, l'asimmetria del bacino si riduce a 1,5 mm.

Figg. 5 a - 5 b . Senza bite - con bite. Da queste immagini si nota la
grande differenza di tensioni muscolari presenti sul bacino e sul tronco della paziente. Nell'esame praticato col bite, si nota una notevole simmetrizzazione delle tensioni muscolari che agiscono su tutto il soma, persiste soltanto una asimmetria del cingolo scapolare con scapole fortemente contratte medialmente.

CONCLUSIONI. Ho voluto esporre estesamente questo caso clinico perchè è emblematico di situazioni che troviamo molto frequentemente nei nostri pazienti. a malocclusione dentale è infatti presente in molti pazienti affetti da algie muscolo scheletriche. Può essere dovuta o a parziale edentulia acquisita per le più svariate cause, come nella paziente oggetto di questa discussione, o addirittura per cause congenite, può essere isolata o associata a deglutizione atipica e/o respiro orale.

S pesso essa stessa provoca cervicalgia e cervicobrachialgia, o anche dorsalgia, per cui approcciata secondo un programma di riequilibrio neuro muscolare a partenza occlusale, si ottiene una vittoria pressoché completa sulla sintomatologia. C'è però un 30 % dei pazienti il cui problema sembra che abbia soltanto una origine occlusale, che non ottengono i risultati sperati dal trattamento mirato esclusivamente alla correzione occlusale, pur se correttamente instaurato. In questi casi, riuscire ad analizzare tutto il sistema posturale e riuscire ad integrare il trattamento terapeutico con altri presidi, capaci anch'essi di svolgere una funzione di riequilibrio neuro muscolare, può essere di grande aiuto. Dovremmo sempre ricordare che il nostro fine ultimo è il benessere e la salute del paziente che si rivolge a noi, e, se per il suo bene è necessario interscambiare informazioni e tecniche terapeutiche con colleghi esperti di altre discipline, ben venga quella collaborazione interdisciplinare di cui tanto si parla, ma che difficilmente si pratica.

Fig. 7 Dopo circa 10 giorni dall'inizio del trattamento podalico, si è notata una perforazione del bite che era rimasto integro nei due anni precedenti di uso abituale.

Fig. 8 . Impronta occlusale eseguita 10 giorni dopo l'inizio del trattamento di sollecitazione della pianta dei piedi.

Figg. 9a-9b-9c . il confronto (prima e dopo) evidenzia la grande e significativa variazione dell'assetto occlusale determinato dalla correzione della pianta dei piedi.