Esempi Clinici Giugno 2006

PAZIENTE CON ERNIA LOMBARE

Paziente di a. 32, maschio, di professione operaio presso uno stabilimento industriale, addetto ad una postazione di catena di montaggio di pezzi di automobile, viene alla nostra osservazione nel marzo 2003. L’anamnesi remota non presenta patologie degne di nota, se non le comuni malattie esantematiche in età pediatrica. Anamnesi familiare negativa. Nessun intervento chirurgico né traumi degni di nota. Utilizza scarpe antinfortunistiche da 5 anni. Lamenta da diversi anni, circa 10, episodi di lombalgia. Inizialmente tale sintomatologia era esclusivamente episodica, circa 2 volte all’anno, solo nel cambio di stagione, senza blocco articolare.
Il paziente descrive questi episodi di scarsa rilevanza sintomatologica, ma con una presenza di aumentata contrattura muscolare in sede lombare. 6 anni fa, nel 1997, all’età di 27 anni, il primo episodio di blocco articolare lombare, occorso durante uno sforzo. Il paziente rimane allettato per circa una settimana, pratica le comuni terapie farmacologiche e, nel giro di 15 giorni, riprende le sue abituali mansioni. Segue un ciclo di rieducazione motoria, consigliata da uno specialista ortopedico, in quanto presentava già una verticalizzazione del tratto lombare del rachide. Per circa 1 anno, non lamenta più episodi acuti di lombalgia, pur essendo sempre presente, però, una certa rigidità mattutina. Nell’anno successivo, 1999, descrive 3 episodi di blocco articolare in sede lombare, uno da sforzo, e gli altri due senza alcuna causa apparente. Questi 3 episodi vengono superati completamente con il riposo e la terapia farmacologica. Dopo l’ultimo episodio, durato per più tempo rispetto agli altri due, il paziente esegue un ciclo di manipolazioni vertebrali per “ rendere più elastica la colonna”. Frattanto si aggiunge un fastidioso dolore al tallone di dx., che si accentua con la stazione eretta e con il contatto con superfici rigide. Tale sintomatologia viene trattata prima con antiinfiammatori ed antidolorifici per via sistemica, non ottenendo alcuna regressione, poi per via mesoterapica, ottenendo la risoluzione quasi completa dopo un ciclo di 15 applicazioni. Gli viene consigliato di utilizzare delle talloniere morbide in silicone nelle scarpe antiinfortunistiche, consiglio che il pz. segue prontamente. Verso la metà del 2000 il pz. comincia a lamentare episodi di sbandamento, specie nei movimenti bruschi del capo. Gli accertamenti ematochimici e cardiovascolari non evidenziano alcuna alterazione, così come un controllo specialistico ORL. Tale sintomatologia viene etichettata come “sindrome menieriforme” e trattata farmacologicamente. Nel luglio 2001, durante un periodo di vacanza a mare, il paziente lamenta un fortissimo episodio di blocco articolare lombare, con segni evidenti di interessamento radicolare. Rimane allettato per 3 mesi, residuando una fastidiosa ed intensa sciatalgia sn.

Il 2 novembre 2001 esegue un esame T.C. che evidenzia: “normale il volume dello speco vertebrale, normali i forami di coniugazione, a livello L3-L4 ernia discale postero-laterale destra, a livello L4-L5 voluminosa ernia discale postero-laterale sinistra”. (fig.1) Il 30 novembre, sempre del 2001, pratica Rx del Rachide che evidenzia : “ inversione della fisiologica lordosi cervicale, spazi intersomatici conservati in ampiezza nel tratto dorsale, con assenza di alterazioni ossee morfostrutturali, spazi interomatici conservati in ampiezza ed assenza di alterazioni ossee morfostrutturali anche nel tratto lombo-sacrale”. (FIG. 2) Dato il persistere della sintomatologia lombalgica, anche se attenuata, e, soprattutto, del risentimento sciatalgico, il paziente inizia sia un trattamento di agopuntura, sia si sottopone a visita neurochirurgica. Il neurochirurgo predispone per un esame di R.M. che viene praticato il 7 dicembre 2001, da cui risulta : “a livello L3-L4 si apprezza la presenza di una piccola focalità erniaria discale che si sviluppa posteriormente, in sede paramediana destra determinando una minima compressione sul profilo durale anteriore. All’altezza dello spazio intervertebrale L4-L5 si reperta un’ernia discale espulsa posteriormente in sede mediana e paramediana sinistra con compressione della radice L5 omolaterale, con alterazione del segnale del corrispondente disco intersomatico in rapporto ad iniziali fenomeni degenerativi.
	Fig 1	Fig. 2
Concomita, sempre a questo livello, minima riduzione del diametro antero-posteriore del canale vertebrale. Non immagini patologiche allo spazio L5-S1. Verticalizzazione della lordosi lombare”. (fig. 3 con referto)


Fig. 3`con referto`	`Lasegue fortemente positiva a sn. a 30°`

Alla luce di tale referto, gli viene proposto l’intervento chirurgico per risolvere immediatamente la evidente compressione della radice L5 ed evitare complicanze degenerative periferiche.
Il paziente accetta il consiglio di sottoporsi ad intervento chirurgico, ma, per l’appressarsi delle festività del Natale, decide di ricoverarsi dopo il 20 di gennaio 2002. Frattanto continua a praticare diverse sedute di agopuntura, ottenendo, proprio intorno alla metà di gennaio 2002, la risoluzione pressoché completa della sintomatologia. Decide allora di rimandare ulteriormente l’intervento chirurgico a data da destinarsi.
Il recuperato stato di benessere dura fino al 5 settembre 2002, data in cui ricompare un episodio acuto di lombosciatalgia sn. Di nuovo riposo, trattamento farmacologico anche con cortisonici. Rimane a letto per 3 settimane. Nel gennaio 2003 presenta ancora contrattura dei paravertebrali e ridotta mobilità del tratto lombare anche a letto, con difficoltà a muoversi anche da sdraiato.

Pratica di nuovo R.M. del tratto lombare, che evidenzia una situazione identica a quella descritta dall’esame del 7 dicembre 2001. Si sottopone allora a ossigeno-ozonoterapia. Gli vengono praticate 6 sedute di terapia, ottenendo solo una pallida diminuzione della sintomatologia. Nel frattempo si sono ripresentati, in forma più grave, gli sbandamenti.
Il 4 marzo 2003 entra nel nostro ambulatorio.
Appare molto sofferente, si muove con grande circospezione ed ha uno sguardo estremamente allarmato, lamenta lombosciatalgia sn., con parestesie alla gamba sn.
Presenta piattismo dei piedi di II grado (FIG: 4), più marcato a dx. e con ipercarico calcaneare a sn.; respiro orale e deglutizione atipica.

VAS = 8.
Mc Gill = il dolore viene descritto
1) che picchia di intensità forte
4) tagliente come una lametta di intensità forte
8) che dà sofferenza di intensità forte
14) allarmante di intensità forte.
Roland and Morris = 18
ROM articolare = limitato e doloroso in tutti i movimenti.
Lasegue fortemente positiva a sn. a 30°.

Fig. 4

All’esame formetric si rileva una inclinazione del bacino di 6,9 mm. con lato sn più alto, torsione del sacro, sul suo asse verticale, verso sn. di 3,6° , rotazione anteriore del cingolo scapolare e notevolmente ridotta la lordosi lombare, 20,9°.(fig. 5)

Accetta volentieri il trattamento con i plantari “Attivo Ks Medical”, attivati in tutte le sacche, dicendo di voler provare anche questa terapia prima di decidere di sottoporsi ad intervento chirurgico. Non lamentando fortissimi dolori alla deambulazione, promette di seguire il consiglio di fare ogni 2 ore circa 20-30m’ di passeggiata, magari in casa. Viene informato della necessità di correggere sia il respiro orale che la deglutizione atipica.
Al primo controllo il 1 aprile 2003, riferisce un lieve miglioramento dei sintomi;
VAS = 4
Mc Gill = l’intensità del dolore è moderato, pur conservando le stesse caratteristiche;
Roland and Morris = 10
ROM articolare = limitato ma meno doloroso;
Lasegue positiva a sn. ma a 70°.
L’esame formatric evidenzia una asimmetria del bacino di 2,8 mm con lato più alto a sn.; torsione verso sn del sacro di 1,4°; un angolo lordotico lombare medio di 22,9°. (fig. 6)


Fig. `5`	Fig. 6

Molto attenuati gli episodi di sbandamento, sia come frequenza che come intensità. Il paziente appare molto più rilassato e tranquillo, si dice fiducioso di poter tornare ad un tenore di vita perfettamente normale.
Pressocchè invariato il podogramma.
Si procede alla riattivazione dei plantari, portando lo spessore delle sacche a 8mm, si invita il paziente ad intensificare l’utilizzo del plantare, portando la passeggiata ad almeno 1 ora di seguito per due volte al dì.
Al secondo controllo, il 18 giugno 2003, a tre mesi e mezzo dall’inizio del trattamento con la stimolazione plantare, il paziente riferisce di essere completamente asintomatico già da un mese. Non solo la lombalgia è completamente regredita, e con essa la rigidità del rachide, ma anche la sciatalgia e le parestesie della gamba sn.
VAS = 1
Mc Gill = 0
Roland and Morris = 0
ROM articolare modicamente limitato, specie in flessione, ma non doloroso
Lasegue negativa
L’esame formetric mostra assenza di asimmetria del bacino ed una riduzione della rotazione anteriore del cingolo scapolare; angolo lordotico lombare medio di 23°. (fig. 7)

I sensi di sbandamento sono un lontano ricordo, ed il paziente si dedica con passione ai preperativi per il suo prossimo matrimonio.
Il podogramma mostra una riduzione del piattismo dei piedi.
Il paziente non torna a controllo fino a maggio 2004, data in cui mi sottopone anche il nuovo esame di R.M. del tratto lombare. (FIG. 8 con referto), da cui si evince che in sede lombare è presente una piccola protrusione discale nello spazio L3-L4, ed una piccola ernia paramediana nello spazio L4-L5. Il paziente è rimasto asintomatico per tutto il periodo, ha continuato ad utilizzare i plantari per tutta la giornata, anche nelle scarpe antinfortunistiche, mantenendo l’abitudine a praticare le due ore di passeggiata nella giornata. L’esame clinico risulta completamente negativo, con ROM articolare normale, ed esame formetric che evidenzia un angolo medio di lordosi lombare di 27°. Provvediamo alla sostituzione dei plantari, oramai usurati, e diamo l’appuntamento al paziente a distanza di un anno. Il paziente ritorna solo il 5 aprile 2006 in quanto, essendo stato asintomatico per tutto il tempo, si è ricordato dell’appuntamento solo quando i plantari si sono rovinati. Prima di venire, sua sponte, ha praticato una nuova R.M. del tratto lombare IN DATA 14 MARZO 2006. (FIG. 9)


Fig. 7	Fig. 8 con referto

Fig. 9

Da questo ultimo esame praticato si evince sia una riduzione notevole della grandezza dell’ernia in posizione L4-L5, che inizialmente comprimeva il sacco midollare, ma anche una maggiore lordizzazione del tratto sacro-lombare del rachide.
Ovviamente l’esame clinico è stato completamente negativo, e l’esame formetric ha mostrato una perfetta simmetria del rachide, del cingolo scapolare e pelvico, con angolo lordotico lombare medio di 32°. (FIG. 10)

Fig. 10

CONCLUSIONI
Ho voluto esporre estesamente questo caso clinico, pur essendo uno dei tanti simili che arrivano alla nostra osservazione ambulatoriale, per diversi motivi :
+ la giovane età del paziente, che ha partecipato, ovviamente, con grande emotività ai suoi problemi di salute, sentendosi un relitto senza più nemmeno la speranza di una vita normale;
+ la frequenza della sintomatologia e della situazione clinica descritta, che spesso porta i pazienti a percorrere strade terapeutiche diverse, e spesso senza risultati validi, spesso non validi per lungo tempo; evidenziare come sintomi che in apparenza sembrano slacciati tra di loro, possono avere una interpretazione ed un inquadramento unico, e soprattutto una terapia unica; mettere a disposizione dei colleghi un riferimento di trattamento terapeutico innovativo o ancora considerato non convenzionale, applicando nella pratica clinica ambulatoriale la valutazione del paziente seguendo i canoni dettati dalla società internazionale di fisiatria o ortopedia, e valutando il successo terapeutico attraverso questi stessi canoni.

EFFETTO DELLA TERAPIA CON PLANTARI "ATTIVO KS MEDICAL" AD AZIONE NEURO-BIO-MECCANICO